Stefanía Lanzillotta
A menudo sucede que llamamos indistintamente a las obras sociales como medicina prepaga y viceversa sin tener bien en claro la diferencia entre ellas. A continuación, comentamos las diferencias básicas entre ambas, como así también a que se encuentran obligadas y algunos conceptos básicos que es bueno tener a mano para el manejo de la diaria con este tipo de entidades.
La diferencia básica entre las “Obras Sociales” y las llamadas “Medicina Prepaga” radica en que las “Obras Sociales” (reguladas legalmente por la Ley 23.660) son entidades destinadas a organizar la atención médica de trabajadores, empleados de una empresa privada o de un ente público. El financiamiento de las mismas se realiza con lo que comúnmente llamamos “aportes”, es decir, los fondos que ingresan a este tipo de entidades provienen: del empleado que aporta 3% de su salario bruto y del empleador que aporte 6% sobre la remuneración bruta del empleado.
Las “Prepagas”(reguladas legalmente por la Ley 26.682) son entidades privadas que se encargan de prestar servicios de medicina, actuando de manera similar a la de las Obras Sociales pero con mayores beneficios para sus afiliados en cuanto a cartilla, atención, entre otros. En todos los casos, los contratos modelos que ofrecen las empresas de Medicina Prepaga a los efectos de prestar sus servicios, deben ser autorizados de manera previa por Superintendencia de Servicios de Salud.
La autoridad que controla ambas figuras de prestación de servicios de medicina (Obras Social o Medicinas Prepagas) es el Ministerio de Salud de la Nación, puntualmente la Superintendencia de Servicios de Salud. A su vez, la Superintendencia de Servicios de Salud elabora el Programa Médico Obligatorio (PMO) que detalla las prestaciones básicas que todas las Obras Sociales y Medicinas Prepagas deben cubrir obligatoriamente.
Por otro parte, las empresas de Medicina Prepaga ofrecen planes superiores a las prestaciones básicas establecidas por el PMO, que se ajustan a las necesidades de cada persona que las solicite en función de los distintos niveles de cobertura. Muchas veces sucede que, personas que se encuentran en relación de dependencia, deciden contratar una cobertura de Medicina Prepaga en vez de utilizar los servicios de la Obra Social.
Por este motivo, es que se firman acuerdos entre las Obras Sociales y las empresas de Medicina Prepaga, a los efectos de que el afiliado derive sus aportes y cuente con el servicio de esta última.
Conceptos a tener en cuenta que son de consulta diaria:
- Respecto de los trabajadores que se encuentren en relación de dependencia por un plazo continuo y superior a 3 meses, al momento de que dicho vínculo se extinga, mantendrán la cobertura de la Obra Social por un plazo de 3 meses contados desde la disolución del vínculo laboral.
- Los afiliados de Medicinas Prepagas en cualquier momento pueden rescindir dicha contratación pero comunicando tal rescisión con 30 días de anticipación;
- Por el contrario, las Empresas de Medicina Prepaga únicamente pueden dejar de prestar el servicio al afiliado cuando éste incurra como mínimo en la falta de pago de 3 cuotas consecutivas o haya falseado la declaración jurada. En este caso, la empresa de Medicina Prepaga deberá notificar al afiliado de las cuotas impagas que tiene e intimarlo a que regularice la situación, antes de cortar la prestación del servicio.
- Los contratos de prestación de servicios de las Empresas de Medicina Prepaga, no pueden establecer períodos de carencia o de espera para las prestaciones que se encuentren incluidas en el Programa Médico Obligatorio.
- Las enfermedades preexistentes solamente se establecen a partir de la declaración jurada y no pueden ser un criterio de rechazo de la admisión del afiliado por parte de la Empresa de Medicina Prepaga. La Superintendencia de Servicios de Salud autoriza valores diferenciales (que deben estar justificados) para la admisión de afiliados con enfermedades preexistentes;
- La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de la admisión del afiliado;
- En el supuesto de las personas mayores de 65 años, la Superintendencia de Servicios de Salud define los porcentajes de aumento de costos según el riesgo para los distintos rangos etarios.
Es dable tener en cuenta que, a los mayores de 65 años que tengan una antigüedad mayor a 10 años en la empresa de Medicina Prepaga como afiliado, no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad.
Esperamos estos datos les sean de utilidad, en otra oportunidad les comentaremos cuáles son las herramientas legales más utilizadas frente a los incumplimientos de este tipo de prestadoras de servicios que tan presentes están en nuestra diaria.